一、 患者初次癥狀及初次手術(shù)
患者：
 
女性，58歲，病歷顯示高血壓控制良好，出現(xiàn)意識(shí)迷糊及*性左側(cè)輕偏癱。
 
診斷：
 
> 右側(cè)大腦中動(dòng)脈（MCA）M1段動(dòng)脈瘤破裂
> 左側(cè)大腦中動(dòng)脈（MCA）和后交通動(dòng)脈（PCOM）動(dòng)脈瘤未破裂
> 該患者只服用降壓藥。
治療決策：
 
為防止患者因動(dòng)脈瘤不穩(wěn)定而再出血，我們決定采用顯微外科夾閉術(shù)緊急治療右側(cè)MCA動(dòng)脈瘤破裂。
 
 
對(duì)側(cè)是未破裂動(dòng)脈瘤，需要再次行開(kāi)顱手術(shù)。因此，我們選擇等患者從初次手術(shù)中*恢復(fù)后，再采用顯微外科夾閉術(shù)治療未破裂的動(dòng)脈瘤。
初次手術(shù)預(yù)后：采用顯微外科夾閉術(shù)治療右側(cè)MCA動(dòng)脈瘤破裂
 
通過(guò)手術(shù)成功治療右側(cè)MCA動(dòng)脈瘤破裂，患者于術(shù)后24天出院?；颊叱鲈簳r(shí)已恢復(fù)左腿和左臂力量，但其左側(cè)面部仍然神經(jīng)無(wú)力。在患者住院期間對(duì)其進(jìn)行檢測(cè)評(píng)估的心臟病學(xué)家維持其既往用藥，故其高血壓控制良好。
圖1：初次手術(shù)后的CT影像。

圖像由巴西圣保羅聯(lián)邦大學(xué)（UNIFESP）血管神經(jīng)外科主任Chaddad博士（教授）提供。
二、 二次手術(shù)前的術(shù)前評(píng)估
 
初次手術(shù)治療右側(cè)破裂的MCA后三個(gè)月，繼續(xù)對(duì)患者未破裂的左側(cè)MCA和PCOM動(dòng)脈瘤進(jìn)行顯微外科術(shù)夾閉?；颊叽舜误w檢結(jié)果表明，其全身狀況良好、無(wú)心臟病變、外周血管損傷或其它病征。其神經(jīng)學(xué)檢查結(jié)果表明患者左側(cè)中樞性面神經(jīng)無(wú)力，但無(wú)其他神經(jīng)異常狀況（包括顱神經(jīng)）。
術(shù)前圖像
圖2：術(shù)前數(shù)字減影血管造影（DSA）顯示未破裂的動(dòng)脈瘤和既往手術(shù)使用的動(dòng)脈瘤夾。

術(shù)前圖像
圖3：顯示后循環(huán)。為治療PCOM動(dòng)脈瘤，我們需要了解后循環(huán)是否依賴(lài)于ICA（一種持續(xù)性胎兒循環(huán)）

圖像由巴西圣保羅聯(lián)邦大學(xué)（UNIFESP）血管神經(jīng)外科主任Chaddad博士（教授）提供。
以下圖像所示為左側(cè)ICA（頸內(nèi)動(dòng)脈）的投射情況。我們可以從3D重建影像中看到這兩個(gè)動(dòng)脈瘤。由于我們既要治療PCOM動(dòng)脈瘤也要治療MCA動(dòng)脈瘤，因此我們決定經(jīng)側(cè)裂入路行翼點(diǎn)開(kāi)顱術(shù)。
術(shù)前圖像
 
圖4：3D重建影像顯示的MCA動(dòng)脈瘤。

術(shù)前圖像
 
圖5：3D重建影像顯示的MCA動(dòng)脈瘤。

圖像由巴西圣保羅聯(lián)邦大學(xué)（UNIFESP）血管神經(jīng)外科主任Chaddad博士（教授）提供。
術(shù)前圖像
圖6：3D重建影像顯示的MCA動(dòng)脈瘤和PCOM動(dòng)脈瘤。

術(shù)前圖像
圖7：3D重建影像顯示的MCA動(dòng)脈瘤和PCOM動(dòng)脈瘤。

圖像由巴西圣保羅聯(lián)邦大學(xué)（UNIFESP）血管神經(jīng)外科主任Chaddad博士提供。
三、 術(shù)中進(jìn)程與圖像
 
我們?cè)谀コ切∫淼臈l件下開(kāi)展了翼點(diǎn)開(kāi)顱術(shù)。通過(guò)以上開(kāi)顱手術(shù)，我們暴露了顳中回上部和部分顳中回中段、外側(cè)裂以及額中回下部和部分額中回中段。術(shù)中，我們打開(kāi)外側(cè)裂，將額葉從顳葉中分離出來(lái)，我們?cè)陬~葉中能夠找到大腦中動(dòng)脈（MCA）及其分支（以及M1段上的動(dòng)脈瘤）。在大腦中動(dòng)脈近端的M1段，我們進(jìn)入了頸動(dòng)脈池，在此部位我們可以找到MCA動(dòng)脈瘤和PCOM動(dòng)脈瘤。Feres Chaddad教授通過(guò)銳剝離打開(kāi)了外側(cè)裂，進(jìn)而分離蛛網(wǎng)膜腔。
 
夾閉前視頻（點(diǎn)擊在線觀看）
 
采用增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)熒光鑒別MCA動(dòng)脈瘤和PCOM動(dòng)脈瘤
在夾閉前，增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)熒光有助于觀察流過(guò)所有血管和動(dòng)脈瘤中的血流量。增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)熒光也有助于區(qū)分在大腦中動(dòng)脈瘤上血栓形成的區(qū)域。

圖8：增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)熒光：夾閉前。圖像由巴西圣保羅聯(lián)邦大學(xué)（UNIFESP）血管神經(jīng)外科主任Chaddad博士（教授）提供。
 
識(shí)別出主要結(jié)構(gòu) – 頸內(nèi)動(dòng)脈（ICA）、抗心磷脂抗體（ACA（A1））、視神經(jīng)、后交通動(dòng)脈（PCOM）、脈絡(luò)膜動(dòng)脈以及大腦中動(dòng)脈（MCA（M1段和M2段））– 后，夾閉PCOM動(dòng)脈瘤。確保保留PCOM和脈絡(luò)膜前動(dòng)脈至關(guān)重要。

PCOM動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)（點(diǎn)擊此處在線觀看）目視確認(rèn)夾閉位置（點(diǎn)擊觀看）


圖9-10：PCOM夾閉&目視確認(rèn)PCOM夾閉位置。圖像由巴西圣保羅聯(lián)邦大學(xué)（UNIFESP）血管神經(jīng)外科主任Chaddad博士提供。
我們隨后進(jìn)行MCA動(dòng)脈瘤的夾閉術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤時(shí)，我們必須確保M1的上下主干沒(méi)有扭結(jié)或扭曲，從而不會(huì)降低這些血管的血流量。
 
夾閉期間的MCA動(dòng)脈瘤（點(diǎn)擊此處在線觀看）目視確認(rèn)夾閉位置（點(diǎn)擊觀看）


圖11-12：MCA夾閉&目視確認(rèn)MCA夾閉位置。圖像由是巴西圣保羅聯(lián)邦大學(xué)（UNIFESP）血管神經(jīng)外科主任Chaddad博士（教授）提供。
夾閉后視頻（點(diǎn)擊在線觀看）
 
采用增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)熒光目視確認(rèn)夾閉位置
 
夾閉之后，增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)熒光對(duì)于顯示PCOM和脈絡(luò)膜前動(dòng)脈，以及MCA上下主干的通暢情況至關(guān)重要。增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)熒光是一種即時(shí)工具，可以持續(xù)測(cè)量動(dòng)脈瘤夾遠(yuǎn)端的血流量，即使在放置動(dòng)脈瘤夾后，本器械也可以在采集過(guò)程中繼續(xù)工作。

圖13：增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)熒光：夾閉后視頻。圖像由巴西圣保羅聯(lián)邦大學(xué)（UNIFESP）血管神經(jīng)外科主任Chaddad博士（教授）提供。
四、 術(shù)后
 
CT顯示夾閉位置

圖14：CT顯示夾閉位置。圖像由巴西圣保羅聯(lián)邦大學(xué)（UNIFESP）血管神經(jīng)外科主任Chaddad博士（教授）提供。
 
 
CT血管造影顯示夾閉位置

圖15：CT血管造影顯示夾閉位置。圖像由巴西圣保羅聯(lián)邦大學(xué)（UNIFESP）血管神經(jīng)外科主任Chaddad博士提供。
3D重建影像證實(shí)沒(méi)有血流流入夾閉后的動(dòng)脈瘤

圖16：3D重建影像。圖像由巴西圣保羅聯(lián)邦大學(xué)（UNIFESP）血管神經(jīng)外科主任Chaddad博士提供。
 
術(shù)后檢查及出院
> 格拉斯昏迷（GCS）評(píng)分為15，瞳孔雙側(cè)等大、等圓且對(duì)光反射有反應(yīng)
> 左側(cè)中樞性面部神經(jīng)無(wú)力
> 肌肉運(yùn)動(dòng)功能正常，雙側(cè)力量均等
> 患者術(shù)后四天出院


五、 增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)熒光在動(dòng)脈瘤治療中應(yīng)用的意義
在血管神經(jīng)外科手術(shù)期間只用一幅增強(qiáng)視圖從而增強(qiáng)術(shù)中診斷信心
 
> 一幅采用增強(qiáng)技術(shù)的實(shí)時(shí)視圖意味著，不必再費(fèi)力回想并努力在黑白血流視頻與自然解剖視圖之間轉(zhuǎn)換。
> 清晰的界線有助于避免可能對(duì)周?chē)┲ぐ旰图?xì)小血管造成的損害與妨礙。
> 全深度感知與明亮邊緣可實(shí)現(xiàn)明晰的空間定位，有助于對(duì)血管的處理。
 
增強(qiáng)醫(yī)師實(shí)施治療的信心
 
增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)熒光的顯像功能可為血管神經(jīng)外科手術(shù)過(guò)程中的每一步提供支持，并支持術(shù)后成像。例如，在動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)中有助于：
 
> 使醫(yī)師有把握地施用動(dòng)脈瘤夾
> 評(píng)估動(dòng)脈瘤夾的位置與動(dòng)脈瘤閉塞情況
> 檢查所夾閉動(dòng)脈瘤的近端和遠(yuǎn)端所有分支是否已灌注，是否存在對(duì)血管的順行性灌注情況
> 確保動(dòng)脈瘤夾未對(duì)周?chē)茉斐蓳p害，例如扭結(jié)或部分性梗阻
 
 
一種用于神經(jīng)外科手術(shù)未來(lái)實(shí)踐和培訓(xùn)的基本工具
 
在雙目鏡鏡內(nèi)圖像投射中，可以更好地限定（降低）吲哚菁綠（ICG）劑量，以便在確保足以產(chǎn)生流動(dòng)效應(yīng)的同時(shí)而不會(huì)浸滿(mǎn)整個(gè)術(shù)野。
 
顯微鏡的顯示器還提供了好的視野，觀察者可以輕松了解解剖結(jié)構(gòu)和所采用的夾閉策略?？梢暂p松圖像設(shè)置，以按要求優(yōu)化視野。

圖17：增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)熒光在動(dòng)脈瘤治療中的應(yīng)用

圖18：增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)熒光顯像功能為血管神經(jīng)外科手術(shù)過(guò)程中每一步提供支持。

圖19：雙目鏡境內(nèi)圖像投射。
如欲了解更多關(guān)于：血管外科采用增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)熒光增強(qiáng)成像
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